Nok en kronikk i Aftenposten, denne gang med tittelen Det feilorganiserte sykehus.

Denne bygger på personlige erfaringer, og er nok det tekststykke av alt jeg noensinne har skrevet som har voldt meg mest hodebry og kanskje også engstelse. Mine hovedpoeng (og gitt at jeg bare har 7000 tegn i Aftenposten, konsentrerer jeg meg om det første) er at sykehus er feilorganisert, underkoordinert, og kunnskapsløse (i den forstand at for mange, særlig de delene som møter pasienten, vet hva de skal gjøre men ikke hvorfor.) Jeg bygger dette på observasjoner og dyrekjøpte personlige erfaringer, men også på organisasjonsteori. Sykehusledelse er kanskje det vanskeligste fag som finnes, og krever helt spesiell kunnskap og bakgrunn. Her regner jeg faktisk med en frisk debatt, og ser frem til den, om enn med noe mindre bastant forutinntatte meninger enn jeg ellers pleier å ha.

Men jammen var det godt å bli ferdig med denne. Og jeg har mye mer å si, så det kommer vel en lengre, mer akademisk artikkel etterhvert. Hvis jeg orker.

Det feilorganiserte sykehuset

Espen Andersen, 1.amanuensis Strategi, Handelshøyskolen BI

En maurtue består av svært enkle individer – maur – som sammen skaper en kompleks og avansert organisme. Et sykehus består av svært intelligente og motiverte individer – mennesker – som sammen skaper en organisasjon som til tider opptrer umenneskelig. Hvorfor?

Man skal være sterk for å være pasient på et norsk sykehus. Ikke bare må man argumentere for selv basale behov som mat eller smertestillende medisiner, men man kan møte personale og prosesser som ikke ser ut til noensinne å ha snakket sammen, langt mindre koordinert hva de holder på med.

Sykehus er preget av heroisk innsats fra enkeltpersoner: Leger, sykepleiere og administrativt personale som slåss med et system som viser monumental inkompetanse og total ufølsomhet overfor alminnelige menneskelige behov. Om man påpeker dette, får man høre om ressursmangel – men først i det siste har leger begynt å diskutere hva man faktisk gjør innenfor sykehusets fire vegger.

I sin søken etter effektivitet har helsevesenet sett til næringslivet. Dette kunne blitt bra, men dessverre har man ofte endt opp med snurrige og gammeldagse ledelsesmodeller, med effektivitetsbegreper fra 70- og 80-årene. Kort sagt forsøker man å industrialisere noe som ikke kan industrialiseres.

Rent organisasjonsteoretisk er ikke dette så vanskelig. Min kollega Øystein Fjeldstad deler bedrifter i tre typer (verdikonfigurasjoner): Vareproduserende (verdikjeder), problemløsende (verdiverksted) og formidlende (verdinettverk). [For mer om dette, se denne oversiktsartikkelen.]

Sykehus er verdiverksted, men organiseres ofte som verdikjeder.

Disse to bedriftstypene er dramatisk forskjellige. En verdikjede er en lineær prosess: Råvarer kommer inn, produkter blir produsert, og sendes ut. Dette er målbart og relativt ukomplisert.

Et verdiverksted identifiserer problemer og mobiliserer ressurser for å løse dem. Dette gjøres i en sirkulær prosess ved diagnose (hva er problemet?), behandling, og kontroll (er problemet løst?) Hvis man ikke løser problemet etter en runde, begynner man på nytt igjen, med større ressursinnsats.

En lege begynner enkelt (”ta to aspirin og ring meg i morgen”) for så å ta i bruk stadig kraftigere diagnoseverktøy (blodprøver, røntgen, eksplorativ kirurgi) og tilsvarende behandlinger. Man holder på til pasienten blir frisk eller dør, eller til det blir for dyrt å fortsette. Man vet ikke på forhånd hvor lang tid dette vil ta eller om man vil lykkes.

Et verdiverksted organisert som en verdikjede får problemer: Trafikkork, manglende koordinering, overspesialisering, og mistillit.

Trafikkork oppstår ved inntak (ventelister) og utskriving (korridorpasienter). Ventelister skyldes vanskeligheten med å stille en presis diagnose – på produksjonsspråk, at råvarene (dvs. pasientene) ikke er standardisert nok. Korridorpasienter skyldes at pasienten ikke er frisk nok – i produksjonsspråk, suksessraten i produksjonen er variabel, og det er ofte behov for etterbehandling. Mer kork oppstår fordi pasienter ofte har flere enn ett problem – og må da forholde seg til to eller flere produksjonslinjer samtidig.

Manglende koordinering skyldes underinvestering i koordinerende mekanismer, hovedsakelig fordi informasjonen som skal utveksles er komplisert. Verdikjeder kan samarbeide ved å utveksle kortfattet og presis informasjon (produktnummer, tid, sted og pris) mens verdiverksted må overføre massevis av upresis informasjon (”føler seg ikke bra”), som regel svært kontekstavhengig (informasjonen endrer betydning avhengig av annen informasjon).

Koordineringskostnader for et verdiverksted vokser eksponentielt med organisasjonens størrelse. Sykehus må enten være så små at man klarer seg med enkle systemer (mandagsmøter og telefoner), eller man må investere voldsomt i teknologi. Accenture – verdens største konsulentfirma og kanskje største verdiverksted – bruker 18% av sine bruttoinntekter på kunnskapsdelende og koordinerende teknologi. Det er mye mer enn noe sykehus bruker.

Overspesialisering skyldes både et ønske om å bli bedre (jo mer spesialisert, desto dypere forståelse) men også enkeltspesialistens behov for å begrense etterspørsel. Et verdiverksted må balansere spesialiseringsdybde (vite alt om litt) og problembredde (vite litt om alt.) Kundene kan ikke vite hvor god en ekspert er, men kan vurdere hvor godt ekspertene samarbeider om kundens individuelle problem. Er behandling gratis får man uendelig etterspørsel, med påfølgende overspesialisering. I en privatisert verden får man det motsatte problemet: Sykehus som vil løse alt.

Ikke rart alternativmedisinere snakker om holistiske metoder – de har ingen spesialiseringsdybde å tilby, og må dessuten ta betalt.

Mistillit oppstår i sykehus fordi det i en verdikjede, tradisjonelt, er forskjell på de som leder og de som utfører. I et sykehus tror administrasjonen den har ledelsen, mens legene tror de har makten. Begge sider er skjønt enige om at at skikkelige fagfolk driver ikke med ledelse – administrasjonen fordi de tror fagfolkene ikke kan, fagfolkene fordi de anser denslags som under deres verdighet.

Mistillit kan nå fantastiske høyder: Jeg er blitt fortalt at ved Ullevål installerte ledelsen for noen år siden fastskrudde sittebenker i korridorene, slik at legene ikke kunne ha korridorpasienter (som gjør seg dårlig på TV). Om natten skrudde en gruppe leger og annet personale benkene løs og stablet dem opp utenfor direktørens kontor.

Resultatet av alt dette er at det verste stedet å bli syk på, er et sykehus. En pasient jeg kjente falt ut av sengen (på sykehuset) og skadet øret. For å få undersøkt denne skaden, sendte avdelingen en rekvisisjon til en annen del av sykehuset – som så sendte innkalling hjem til pasienten. Vedkommende fikk time to måneder etter sin død.

Enkeltpersoner – leger og sykepleiere – kan stoppe slikt ved personlig å overstyre systemet. Dette krever imidlertid mye energi og autoritet, særlig fordi man kan komme til å bevege seg inn på en kollegas område – eller i alle fall ødelegge sine effektivitetsmål.

En ny modell
Sykehus er ikke industribedrifter, men problemløsende foretak, og de må organiseres deretter. Det viktigste enkeltelement her blir å få opp en faglig motvekt til spesialistene: En kader av senior leger og sykepleiere med breddeperspektiv og -kompetanse, som tar et helhetlig ansvar for pasienten fra inntak til utskriving, og som benytter spesialister etter behov, uten å slippe taket i den overordnede, generelle prosessen.

Generalistene må få makten, ansvaret – og prestisjen. Det må investeres i koordinering, så man kan gjøre to ting på en gang. Kunnskap må spres til alt sykehuspersonale, slik at alle vet ikke bare hva de skal gjøre, men også hvorfor.

Det ligger i dag en mye større helsegevinst i å få delene av et sykehus til å spille sammen enn i å forbedre hver enkelt del.

I mellomtiden bør man som pasient sikre seg at man har oppegående og argumentative slektninger, som kan påta seg koordineringen av omsorgen for pasienten. For sykehuset er ikke i stand til å gjøre det.