Nok en kronikk i Aftenposten, denne gang med tittelen Det feilorganiserte sykehus.
Denne bygger på personlige erfaringer, og er nok det tekststykke av alt jeg noensinne har skrevet som har voldt meg mest hodebry og kanskje også engstelse. Mine hovedpoeng (og gitt at jeg bare har 7000 tegn i Aftenposten, konsentrerer jeg meg om det første) er at sykehus er feilorganisert, underkoordinert, og kunnskapsløse (i den forstand at for mange, særlig de delene som møter pasienten, vet hva de skal gjøre men ikke hvorfor.) Jeg bygger dette på observasjoner og dyrekjøpte personlige erfaringer, men også på organisasjonsteori. Sykehusledelse er kanskje det vanskeligste fag som finnes, og krever helt spesiell kunnskap og bakgrunn. Her regner jeg faktisk med en frisk debatt, og ser frem til den, om enn med noe mindre bastant forutinntatte meninger enn jeg ellers pleier å ha.
Men jammen var det godt å bli ferdig med denne. Og jeg har mye mer å si, så det kommer vel en lengre, mer akademisk artikkel etterhvert. Hvis jeg orker.
Det feilorganiserte sykehuset
Espen Andersen, 1.amanuensis Strategi, Handelshøyskolen BI
En maurtue består av svært enkle individer – maur – som sammen skaper en kompleks og avansert organisme. Et sykehus består av svært intelligente og motiverte individer – mennesker – som sammen skaper en organisasjon som til tider opptrer umenneskelig. Hvorfor?
Man skal være sterk for å være pasient på et norsk sykehus. Ikke bare må man argumentere for selv basale behov som mat eller smertestillende medisiner, men man kan møte personale og prosesser som ikke ser ut til noensinne å ha snakket sammen, langt mindre koordinert hva de holder på med.
Sykehus er preget av heroisk innsats fra enkeltpersoner: Leger, sykepleiere og administrativt personale som slåss med et system som viser monumental inkompetanse og total ufølsomhet overfor alminnelige menneskelige behov. Om man påpeker dette, får man høre om ressursmangel – men først i det siste har leger begynt å diskutere hva man faktisk gjør innenfor sykehusets fire vegger.
I sin søken etter effektivitet har helsevesenet sett til næringslivet. Dette kunne blitt bra, men dessverre har man ofte endt opp med snurrige og gammeldagse ledelsesmodeller, med effektivitetsbegreper fra 70- og 80-årene. Kort sagt forsøker man å industrialisere noe som ikke kan industrialiseres.
Rent organisasjonsteoretisk er ikke dette så vanskelig. Min kollega Øystein Fjeldstad deler bedrifter i tre typer (verdikonfigurasjoner): Vareproduserende (verdikjeder), problemløsende (verdiverksted) og formidlende (verdinettverk). [For mer om dette, se denne oversiktsartikkelen.]
Sykehus er verdiverksted, men organiseres ofte som verdikjeder.
Disse to bedriftstypene er dramatisk forskjellige. En verdikjede er en lineær prosess: Råvarer kommer inn, produkter blir produsert, og sendes ut. Dette er målbart og relativt ukomplisert.
Et verdiverksted identifiserer problemer og mobiliserer ressurser for å løse dem. Dette gjøres i en sirkulær prosess ved diagnose (hva er problemet?), behandling, og kontroll (er problemet løst?) Hvis man ikke løser problemet etter en runde, begynner man på nytt igjen, med større ressursinnsats.
En lege begynner enkelt (”ta to aspirin og ring meg i morgen”) for så å ta i bruk stadig kraftigere diagnoseverktøy (blodprøver, røntgen, eksplorativ kirurgi) og tilsvarende behandlinger. Man holder på til pasienten blir frisk eller dør, eller til det blir for dyrt å fortsette. Man vet ikke på forhånd hvor lang tid dette vil ta eller om man vil lykkes.
Et verdiverksted organisert som en verdikjede får problemer: Trafikkork, manglende koordinering, overspesialisering, og mistillit.
Trafikkork oppstår ved inntak (ventelister) og utskriving (korridorpasienter). Ventelister skyldes vanskeligheten med å stille en presis diagnose – på produksjonsspråk, at råvarene (dvs. pasientene) ikke er standardisert nok. Korridorpasienter skyldes at pasienten ikke er frisk nok – i produksjonsspråk, suksessraten i produksjonen er variabel, og det er ofte behov for etterbehandling. Mer kork oppstår fordi pasienter ofte har flere enn ett problem – og må da forholde seg til to eller flere produksjonslinjer samtidig.
Manglende koordinering skyldes underinvestering i koordinerende mekanismer, hovedsakelig fordi informasjonen som skal utveksles er komplisert. Verdikjeder kan samarbeide ved å utveksle kortfattet og presis informasjon (produktnummer, tid, sted og pris) mens verdiverksted må overføre massevis av upresis informasjon (”føler seg ikke bra”), som regel svært kontekstavhengig (informasjonen endrer betydning avhengig av annen informasjon).
Koordineringskostnader for et verdiverksted vokser eksponentielt med organisasjonens størrelse. Sykehus må enten være så små at man klarer seg med enkle systemer (mandagsmøter og telefoner), eller man må investere voldsomt i teknologi. Accenture – verdens største konsulentfirma og kanskje største verdiverksted – bruker 18% av sine bruttoinntekter på kunnskapsdelende og koordinerende teknologi. Det er mye mer enn noe sykehus bruker.
Overspesialisering skyldes både et ønske om å bli bedre (jo mer spesialisert, desto dypere forståelse) men også enkeltspesialistens behov for å begrense etterspørsel. Et verdiverksted må balansere spesialiseringsdybde (vite alt om litt) og problembredde (vite litt om alt.) Kundene kan ikke vite hvor god en ekspert er, men kan vurdere hvor godt ekspertene samarbeider om kundens individuelle problem. Er behandling gratis får man uendelig etterspørsel, med påfølgende overspesialisering. I en privatisert verden får man det motsatte problemet: Sykehus som vil løse alt.
Ikke rart alternativmedisinere snakker om holistiske metoder – de har ingen spesialiseringsdybde å tilby, og må dessuten ta betalt.
Mistillit oppstår i sykehus fordi det i en verdikjede, tradisjonelt, er forskjell på de som leder og de som utfører. I et sykehus tror administrasjonen den har ledelsen, mens legene tror de har makten. Begge sider er skjønt enige om at at skikkelige fagfolk driver ikke med ledelse – administrasjonen fordi de tror fagfolkene ikke kan, fagfolkene fordi de anser denslags som under deres verdighet.
Mistillit kan nå fantastiske høyder: Jeg er blitt fortalt at ved Ullevål installerte ledelsen for noen år siden fastskrudde sittebenker i korridorene, slik at legene ikke kunne ha korridorpasienter (som gjør seg dårlig på TV). Om natten skrudde en gruppe leger og annet personale benkene løs og stablet dem opp utenfor direktørens kontor.
Resultatet av alt dette er at det verste stedet å bli syk på, er et sykehus. En pasient jeg kjente falt ut av sengen (på sykehuset) og skadet øret. For å få undersøkt denne skaden, sendte avdelingen en rekvisisjon til en annen del av sykehuset – som så sendte innkalling hjem til pasienten. Vedkommende fikk time to måneder etter sin død.
Enkeltpersoner – leger og sykepleiere – kan stoppe slikt ved personlig å overstyre systemet. Dette krever imidlertid mye energi og autoritet, særlig fordi man kan komme til å bevege seg inn på en kollegas område – eller i alle fall ødelegge sine effektivitetsmål.
En ny modell
Sykehus er ikke industribedrifter, men problemløsende foretak, og de må organiseres deretter. Det viktigste enkeltelement her blir å få opp en faglig motvekt til spesialistene: En kader av senior leger og sykepleiere med breddeperspektiv og -kompetanse, som tar et helhetlig ansvar for pasienten fra inntak til utskriving, og som benytter spesialister etter behov, uten å slippe taket i den overordnede, generelle prosessen.
Generalistene må få makten, ansvaret – og prestisjen. Det må investeres i koordinering, så man kan gjøre to ting på en gang. Kunnskap må spres til alt sykehusperso
nale, slik at alle vet ikke bare hva de skal gjøre, men også hvorfor.
Det ligger i dag en mye større helsegevinst i å få delene av et sykehus til å spille sammen enn i å forbedre hver enkelt del.
I mellomtiden bør man som pasient sikre seg at man har oppegående og argumentative slektninger, som kan påta seg koordineringen av omsorgen for pasienten. For sykehuset er ikke i stand til å gjøre det.
Tversover 
100 % spot on. Har selv en nær slektning som er inne i helsesystemet nå, og det mest slående er nettopp mangelen på koordinering. Jeg vet av erfaring at man kan få svært god behandling i det offentlige norske helsevesenet, men det krever som du sier enten aktive pasienter/pårørende eller flaks. Et knep jeg lærte meg i sin tid: notér telefonnummeret og navnet til den legen som virker mest engasjert i pasienten, og forhold deg deretter direkte til vedkommende.
Nesten enig, men…. du overser at sykehus både er verdikjeder og verksted. Et enkelt grep som kan forbedre sykehus er å være flinkere til å skille mellom disse. Verdikjedene består av (relativt) standardiserte rutiner og prosedyrer (f.eks. skifte hofter) og ved å skille fysisk og organisatorisk fra de kompliserte verdiverksted tilfellene, f.eks. indremedisinske utredninger, kan man få effekt ved å anvende tradisjonelle grep på verdikjedene (belønningssystemer, organisasjonsstruktur mm.) mens verdiverkstedene kan rendyrkes og utvikles i henhold til de kravene som denne formen for verdiskapning setter.
Bluebird: Alle verdikonfigurasjoner vil inneholde enkeltelementer som kan karakteriseres som en annen konfigurasjon enn deres egen. Mitt poeng er ikke at sykehus ikke skal ha standardiserte prosedyrer, men at de hovedsaklig og fundamentalt er verdiverksteder og ikke verdikjeder. Da må de organiseres som verdiverksteder (med enkelte kjedetrekk), ikke som verdikjeder (med uoffisielle og dårlig forståtte verkstedselementer.)
Avveiningen er vel kanskje hvor stor andel verdikjeden utgjør før det gir mening i å skille den ut som egen enhet. For universitetssykehus (forskning og opplæring) vil det sannsnyligvis være korrekt å beskrive sykehuset som hovedsaklig verdiverksted med kjedetrekk, i andre sykehustyper kan kanskje verdikjedeaktiviteten være like fremtredende som verdiverkstedet (andelen rutineaktivtiter kan være ganske høy på mindre sykehus).
Igjen – jeg er ikke enig. Alle sykehus bedriver diagnose, behandling og kontroll i en sirkulær prosess, hyrer inn spesialister etter behov, og må hele tiden ta inn over seg at pasienter ikke er like.
Effektivisering i slike systemer skjer delvis ved spesialisering (og dermed at man kan bruke mer kjede-lignende strukturer) men også, og kanskje først og fremst, ved å pakke kunnskapen og gi den til pasientene, i form av informasjon, utstyr og medisiner for selvbehandling eller selvdiagnose.
Litt på siden, men jeg henger meg opp i en delsetning her: «Er behandling gratis får man uendelig etterspørsel».
Hvis du har planer om å elaborere emnet hadde det vært interessant med noen betraktinger rundt konsekvenser av verdiberegninger av menneskeliv. Grotesk, men etterhvert kan man kurere de fleste sykdommer, og mange av disse behandlingene blir å koste millioner av kroner. Hvor skal grensen trekkes?
Fakta viser jo også at Norge bruker vesentlig mer penger på helse enn andre land, uten nødvendigvis å få noe særlig mer tilbake. Jeg har en mistanke om at dette i stor grad skyldes distriktspolitikk. Jeg lot meg fortelle at sykehuset i Førde har en neurolog på vakt til enhver tid, til sammenlikning er det også en stykk neurolog på vakt i hele Paris… Og Frankrike er jo generelt ikke berømt for sin effektivitet. Mulig det er noe å hente på andre områder.
He-he, jeg referer til mitt første innlegg igjen. Jeg er nesten enig med deg. Moderne medisin blir preget av stadig større spesialisering, med tilhørende sirkulære prosesser. Der jeg er uenig, og der det sannsynligvis behøves en kvantitativ studie før vi blir enige, er hvor stor del den enkle standardiserte behandlingen utgjør i norsk helsevesen i dag. For den finnes, og utgjør f.eks. grunnlaget for medisinsk turisme. Der de enkle standardiserbare prosedyrene er i overvekt vil det være mulig å oppnå effektivitet ved annen organisering (outsource alle norske hofteoperasjoner til India, anyone ?)
Men ikke la meg monopolisere kommentartråden din. Jeg har ingen problemer med å være enig i å være uenig om denne detaljen.
Tormod: Yep, mennskeliv har en verdi, og den settes implisitt i vurderinger av veisikring, sykehustilbud og annet. Det gjøres en rekke interessante vurderinger, bl.a. snakker man om å maksimere antall års levetid (med andre ord, man prioriterer yngre mennesker heller enn eldre fordi da redder man flere leveår,) men selv om de gjøres, snakkes det ikke mye om dem.
En annen vurdering er jo hva man skal betale for – skal f.eks. barnløshet fordi man venter til man er 40 med å få den første ungen være noe staten betaler for? For min del vet jeg ikke.
Bluebird: Bare monopoliser ivei! Tror det er viktig å huske på at verdikonfigurasjoner er forenklede konsepter for å kunne føre en diskusjon – forenkling øker forklaringsverdi, men hvis man forsøker med for mye presisjon blir det litt som å dele et brød med en sofa….
For oss med ME er denne problemstillingen sørgelig aktuell.
Vi har et syndrom som er i skjæringspunktet mellom nevrologi, indremedisin, infeksjonsmedisin og hjertesykdommer. Spesialister innenfor både hjerte- karsykdommer, indremedisin og nevrologi er de som kan sette en ME/CFS diagnose. Men de nekter å forholde seg til diagnosen fordi det ikke bare berører deres spesialistfelt. Nevrologer på de største sykehusene nekter både å sette diagnose og gi hjelp eller behandling til de som er rammet.
Resultatet av dette er at vi bare har en håndfull leger som setter denne diagnosen i Norge. Når diagnosen samtidig er underdiagnostisert med mellom 6000-15 000 mennesker, så sier det seg selv at køene nå er på mellom 1 til 2 år for i det hele tatt å få satt rett diagnose. Og noe behandlingstilbud finnes ikke.
Et av de frekkeste utspillene i denne sammenhengen er i BT for noen dager siden:
http://www.bt.no/lokalt/article342493.ece
«Overfor Bergens Tidende stadfestar avdelingsoverlege Ole-Bjørn Tysnes ved nevrologisk på Haukeland at det berre er ein professor ved avdelinga som nyttar diagnosen.
– Han må svare for seg sjølv. Det store fleirtal av nevrologar er ikkje komfortable med denne diagnosen, seier Tysnes.»
At man ikke er konforetable med en diagnose gjør altså at man ikke vil forholde seg til pasienten.
Han sier videre:
«Noko av problemet er ifølgje Tysnes at ME-pasientens trygderettar avheng av ein nevrologisk diagnose.
– Dette er eit regelrett vepsebol, og vi nevrologar kan ikkje akseptere å vere gissel i denne situasjonen, seier han.»
Som lege er den «gisselsituasjonen» noe han bør klare å forholde seg til på en konstruktiv måte for å komme pasienten i møte. I stedet lar han pasientene seile sin egen sjø – pga et prinsipp om at dette ikke er hans bord.
Problemet for pasienten er jo at det ikke er noens bord fullt og helt.
Beate,
ME er et typisk tilfelle (og jeg har slektninger med den diagnosen) hvor spesialisering og manglende koordinering gjør en allerede dårlig situasjon verre. En ME-pasient blir sliten av å fortelle om sin situasjon til legen – og når ingen av spesialistene vil ta ansvar, ender man opp i en situasjon hvor det å forsøke å bli frisk (eller å få en diagnose) gjør en enda sykere.
Et annet tilfelle er terminale sykdommer, særlig ulike kreftformer, hvor en viss type leger trekker seg unna fordi det ikke er noe de kan gjøre – og de mener da at pasienten ikke lenger er deres ansvar. Jeg er ikke sikker på om det er slik lenger, men for noen år siden definerte Ullevåls kreftavdeling «kreft» som «noe som kan behandles med cellegift eller stråling» – hvis ikke disse behandlingene virket, anså ikke avdelingen at det var noe den kunne gjøre, og pasienten fikk seile sin egen sjø.
Har man hammer, ser man etter spiker. Skruer defineres da ikke som festemidler, så slipper man å lete etter en skrutrekker (eller legge fra seg hammeren.)
Fantastisk artikkel! Det er hevet over enhver tvil at sykehusene har utrolig mye gevinster å hente ved bedre organisering. Profesjonskulturen er meget sterk, og hemmer effektiv ledelse på en måte som er uten sidestykke.
Bra at noen tar til orde for å få gjort noe med dette. Tenker det er mange leger/spesialister som vrir seg i legefrakken når de leser denne.
MVH
BI-STUDENT
Spennende tanker Espen Andersen, men er skeptisk til realismen i dette med generalister – leser gjerne dine utdypende tanker om dette. Sjekk for øvrig ut http://mortenm.wordpress.com/. MortenM