(Dette er en kladd til noe jeg skrev for litt siden – hensikten var å se på hvordan rutinene og sikkerhetstenkingen som følges i luftfarten – som har resultert i svært sikre flygninger – kan brukes innenfor helsevesenet. Litt forkortet og endret her (og minus helsebiten), aktualisert av all diskusjonen om Norwegian og hvorvidt sikkerheten er dårligere i luftfartens lavprisselskaper. Kommer antakelig som en lengre artikkel etterhvert.)
Elin Ørjaseter har reagert på at Bjørn Skatval i Norges Flygerforbund mener at de tøffere arbeidsvilkårene kan komme til å redusere flysikkerheten. Elin mener man skal være skeptisk til dette fordi a) det synes ikke i statistikken, og b) fordi det er folk med partsinteresse i saken som uttaler seg. Jeg mener det er all grunn til å ta uttalelsene alvorlig – men også at de ikke vil synes i statistikken før sikkerhetssituasjonen blir mye verre. I luftfarten kan man rett og slett ikke bruke ulykkesstatistikken til noe som helst, siden ulykker er så sjeldne. I stedet må man se på statistikker for rapportering av avvik, og på det flyverne kaller rapporteringskultur innad i selskapene.
2014 og flyulykker
Nyhetsbildet i 2014 har vært preget av flyulykker, mest av de to Malaysia Airlines-ulykkene og Air Asia-flyet like før jul. Ulykkene har resultert i at svært mange ikke vil fly med Malaysia Airlines, og, siden Air Asia er et billigselskap, at man diskuterer om disse ulykkene er et tegn på at flysikkerheten generelt er truet.
Svaret er at det vet vi ikke – og det kan vi ikke vite ut fra disse ulykkene før de er analysert. Hva de to Malaysian Airlines-ulykkene angår, så vet vi ikke hva som skjedde med MH370, som forsvant et eller annet sted over havet (tror man) 8. mars med 239 personer ombord. Det er ikke funnet noe vrakgods, og radio- og andre elektroniske spor er ikke konklusive. Man vet rett og slett ikke hva som har skjedd, selv om det finnes teorier om pilotfeil og annet. MH17, som ble skutt ned over Ukraina med 298 omkomne, er ikke Malaysia Airlines’ skyld, like lite som det var SAS’ skyld at SK686 crashet inn i en bygning på Linate-flyplassen i Milano i 2001. Skylden tilhører de som skjøt flyet ned, og muligens ukrainske flymyndigheter, som hadde klassifisert flykorridoren over Ukraina som sikker.
Hva Air Asia flight 8501 (styrtet 28 desember i Javasjøen med 162 omkomne) gjelder, så er det for tidlig å si hva årsaken er – men siden ferdsskriverne er funnet vil vi nok få svar etterhvert.
I tillegg til disse ulykkene, var det i følge Wikipedia også fire andre større flyulykker med dødelig utfall i 2014 – med henholdsvis 18, 48, 118 og 39 omkomne. The Aviation Safey Networks database viser at tallene omkomne i kommersiell trafikk pr. år (sabotasje og nedskytinger unntatt) de siste ti årene fluktuerer mellom 1074 (i 2005) og 265 (i 2013) uten noe synlig mønster. Går man lenger tilbake, vil man finne (siden at flytrafikken vokser nesten hvert eneste år) at de siste årene har vært de tryggeste i flyvingens historie.
Statistikk og ulykker
Statistikk er problematisk når vi snakker om svært små sannsynligheter, som Tversky og Kahnemann har dokumentert i en rekke artikler og bøker (sist med Kahnemanns bestselger Thinking fast and slow, som alle bør lese.) Flyulykker er svært sjeldne, og en dobling av antall omkomne fra et år til et annet trenger ikke å bety noe annet enn en tilfeldig forskyvning. Hadde Air Asia-ulykken skjedd fire dager senere, for eksempel, ville 2014 vært på nivå med 2011 og ikke noe spesielt. Sannsynligheten for at et fly skal styrte er såkalt Poisson-fordelt: Den er svært liten, men det kan forsåvidt skje når som helst. Det skal ganske mange ulykker til, over lengre tid, før man kan si noe om ulykkesraten har gått opp. Og ser man over et lengre tidsrom og tar veksten i flytrafikken (fra 1,889 milliarder til 3.023 milliarder passasjerer fra 2004 til 2013, en økning på 60% på ti år) med i beregningen, er trenden heller at det blir sikrere og sikrere å fly.
Grunnen til at antall ulykker har gått ned er at mange er redde for å fly – og at sikkerhetsarbeid dermed prioriteres svært høyt av myndigheter, flyselskaper og flyleverandører som Airbus og Boeing. Hver gang det skjer en ulykke, brukes enorme summer på å finne ut hvorfor ulykken skjedde (se bare på leteinnsatsen etter MH370 og Air Asia 8501). Når og hvis man finner årsaken til ulykken, lager man nye rutiner for å hindre ulykker igjen. Resultater er at ulykker innen flybransjen er blitt omtrent som medisinsk forskning: Alle de enkle sammenhengene er kartlagt. Flyulykker idag skyldes nesten alltid et rent menneskelig element (som at en flykaptein ønsker å ta livet av seg) eller har svært kompliserte årsaker, der tre eller flere hendelser, hver for seg ufarlig, til sammen fører til en ulykke, såkalt «normale ulykker» karakteristiske for svært komplekse systemer. (William Langewiesches artikkel «The Lessons of ValuJet 592«, The Atlantic, mars 1996 er en milepæl her og bør leses av alle som er interessert i flysikkerhet.)
Arbeidsforhold og sikkerhet
Poenget her er ikke at dårlige arbeidsforhold ikke kan gå ut over sikkerheten, men at man ikke kan bruke ulykkesstatistikken til å si noe om det – til det er ulykkene altfor sjeldne. Man må bruke andre mål, som indikerer noe om ulykker som nesten skjer, eller om hvordan ansattes holdning til sikkerhet er. Nesten-ulykker og avvik skal alltid rapporteres, men det er ting som tyder på at i enkelte selskaper rapporteres de kanskje i mindre grad enn de skal – at folk presses til ikke å rapportere, enten direkte eller ved at de utøver en form for selvsensur siden deres ansettelsesforhold er så lite sikre.
Stadig flere piloter og kabinpersonale er ikke lenger ansatt i det selskapet de flyr for, men opererer som innleide ansatte sine egne enmannsselskaper (som regel piloter, gjerne registrert i skatteparadiser som Guernsey, en praksis Ryanair er beryktet for) eller gjennom at de er ansatt i bemanningsselskaper (noe Norwegian gjør i stor grad utenfor Skandinavia, og etterhvert vil gjøre også i Skandinavia.) Det overrasket meg litt at til og med SAS, et selskap som i stor grad har holdt på at personalet er ansatt, i sin siste investorpresentasjon antyder at dette kan gå mot slutten også for dem (se side 9). Undersøkelser blant flypersonale har i følge Geraint Harvey ved University of Birmingham funnet at en stadig mindre andel av personalet føler seg trygge på at det ikke vil ha negative konsekvenser for dem å rapportere sikkerhetsavvik eller forsinke/kansellere flyvninger ved usikkerhet. (Journalist Pål Vegard Hagesæther har skrevet en bok, Fritt fall, om denne utviklingen.)
Det er ikke unaturlig å tro at utrygge ansatte kan presses til å redusere sikkerhet – men på den annen side er det svært trygt å fly, statistisk sett tryggere enn noensinne. Det er kanskje større grunn til å spørre seg hvorfor ikke flere fly faller ned, når man hører om overfylte luftkorridorer, midlertidige ansettelser og fly som er i luften 12-16 timer hver dag.
Sjekk, sjekk og atter sjekk
Da jeg som ung mann var i militæret, lærte jeg endel regler om våpenhåndtering – hver gang noen gav deg et våpen, måtte du ta ut magasinet, ta ladegrep, se etter at magasin og våpen var tomt, trekke av og sette magasinet inn igjen. Dette ble gjort ved hver eneste overlevering, og gjentatt selv om man fikk igjen et våpen man hadde gitt fra seg for et minutt siden. Regelen virket tåpelig til å begynne med, men ble etterhvert så innarbeidet at den ble helt automatisk – man tok ganske enkelt ikke imot et våpen uten å sjekke om det var ladd, uansett hvem man fikk det av.
Noe av den samme tenkingen gjennomsyrer luftfartsbransjen, og er en av grunnene til at kommersiell passasjertrafikk er så sikker. I mange år har man langsomt og systematisk bygget opp kunnskap om hvordan man organiserer kontroller slik at de gjennomføres, dobbeltsjekkes, og loggføres. Hensikten er å ta menneskelig variasjon ut av ligningen – som Atul Gawande sier i sin glimrende forelesning The Century of the System – enkle sjekklister fungerer alltid bedre enn kunnskapsrik intuisjon, statistisk sett. Daniel Kahnemann, i sin glimrende bok Thinking Fast and Slow har noe av det samme poenget – psykiske diagnoser stilt av eksperter tapte for enkle sjekklister brukt av folk som ikke hadde den samme ekspertisen, men fulgte regler basert på empiri heller enn intuisjon. Ekspertene liker det ikke, men det er likevel et faktum. Og det er det som gjør luftfarten så sikker – og den vil fortsatt gjøre det, inntil det kommer til et punkt der piloter er utrent og ikke tør rapportere feil fordi de er redde for å miste jobben. Da blir det kun flyprodusentene igjen til å opprettholde presset mot sikkerhet – og det kan bli i minste laget.
Mot en løsning
Bransjen selv står i fare for å gå mot en situasjon med mindre sikker flygning på grunn av konkurransesituasjonen (muligens forsterket ved at det er en gryende pilotmangel i verden.) Derfor må myndigheter på banen og få på plass et «gulv» hva arbeidsbetingelser gjelder: Solide minimumskrav som ikke kan fravikes, på samme måte som at ingen fraviker sikkerhetskravene om antall flytimer og vedlikeholdsintervaller. Om disse skal knyttes til faste ansettelsesforhold, som fagforeningene vil, eller til andre, mer direkte regler om oppsigelsesvern, opplæring og kariereprogresjon, blir rett og slett et operasjonelt spørsmål. (I parentes bemerket- da må også fagforeningene slutte å krangle om detaljer seg i mellom og begynne å se det store bildet.)
Hvis det skal komme noe godt ut av Norwegian-streiken, må det være en forståelse blant europeiske politikere at de billige flybillettene ikke kan kjøpes for mindre sikkerhet, og at det er myndighetenes ansvar å overholde sikkerheten. Det er også myndighetenes ansvar å opprettholde en rettferdig konkurransesituasjon – og så lenge det er store forskjeller i konkurransebetingelser mellom land (i Irland er selskapsskatten 9%, tror jeg, i Norge er den 27) varierer stort, forsterker man en «race to the bottom»-situasjon som ingen egentlig er interessert i.
Regulering må til, og den bør komme relativt raskt – ikke for å bevare eksisterende selskaper, men for å sikre de som er ansatt i de mest aggressive billigselskapene betingelser som tillater konkurranse uten å tvinge folk til å gå på akkord med sin og sine passasjerers sikkerhet.
Min dobbeltgjenger har blitt oppgradert med bedre høytaler, mikrofon (slik at jeg nå hører mest det som skjer foran meg, ikke alt rundt) og dockingstasjon. Konsekvensen er at den nå begynner å bli bra nok til faktisk å brukes, til kommunikasjon der hovedformålet ikke er å se om det fungerer, men å kommunisere om noe annet. Jeg har brukt den til undervisning, foredrag, møter og studentveiledning, og også i sosiale sammenhenger. Eksemplet over er fra IKT-Norges presentasjon av sin nye rapport om IKT-bransjens verdiskapning. En kollega som ikke kunne komme på jobb pga. helseproblemer har lånt den for å kunne være tilstede på seminarer.
Er du opptatt av hva digital teknologi kan gjøre for din bedrift og din bedrifts konkurransesituasjon? Sammen med Ragnvald Sannes inviterer jeg til et en spennende uke i Syd-Frankrike, der vi skal diskutere og lære om 
Tversover 