Nærmere fjærpennen enn fjesboka

Noe forsinket (jeg sliter litt med å konvertere min blogg til et format som tolererer norske tegn, etter å ha fått meg en ny PC): Her er en kronikk i Dagbladet, der jeg raljerer litt med forlagsbransjens svært nølende tilnærming til e-bøker. Den foranlediget diverse kommentarer og et intervju i morgennyhetene (begynner 55:00 inn) samt diverse radio- og andre kommentarer.
(Og bare så det er sagt, datter nr. 1 har fått den nye Kindle’n i bursdagsgave, og den er lekker.)

Les videre

På sitt nivå

Historien om Grunde, som er for smart for skolen, blir forhåpentligvis starten på en ny debatt om norsk skoles holdninger til flinke barn og til kunnskap generelt. Jeg har skrevet masse om dette selv (her, her og her, for eksempel), om enn ikke med fokus på barn med svært høy intelligens. Martin Ystenes har engasjert seg i dette med artikkelen Barn i nød, og det ble laget et TV-program om hans søken etter en skole for sine to sønner, som snakker flere språk flytende og leker seg gjennom matematikken. Det er ikke lett å være annerledes i Norge, og å være flink på skolen er fremdeles et tabu i mange miljøer (de fleste, faktisk).

For vårt vedkommende har problemet i hovedsak dreid seg om engelsk – vi har døtre som snakker og skriver engelsk flytende og skal ha engelsk undervist som morsmål, ikke som fremmedspråk. I hvert enkelt tilfelle har vi forsøkt å få til engelskundervisning på deres nivå, med nokså ulike resulater.

Eldstemann fikk tillatelse til ikke å følge engelskundervisningen på barneskolen, i stedet skrev hun en 80-siders roman på engelsk og leste mange bøker. Greit nok, forsåvidt – hun hadde gått fire år på amerikansk skole og var sikker i språk. I ungdomsskolen var vi heldige og fikk en motivert og dyktig engelsklærer som laget et eget opplegg til henne basert på bøker fra Oxford University Press. Det fungerte meget bra, bortsett fra at reglene den gangen ikke tillot at hun avla noen høyere eksamen (vgs-nivå) mens hun fremdeles gikk på ungdomsskolen. Men hennes opplevelse ble god, primært takket være denne dyktige og imøtekommende læreren.

Da nestemann skulle begynne på den samme ungdomsskolen fikk vi dessverre en annen lærer, som ikke var på langt nær så motivert eller dyktig at han kunne gjøre noe for henne. Det ble en ganske slitsom situasjon – jeg ble så sint etterhvert at jeg spurte læreren i et møte om det var så at han ikke kunne snakke engelsk? Joda, det kunne han. Fint, svarte jeg, da tar vi resten av dette møtet på engelsk. Nei, det var han – engelsklæreren – ikke komfortabel med. Datter nummer to endte opp med en kombinasjon av en viss bruk av eksterne lærebøker og en tvungen runde gjennom vanlig engelskundervisning.

Datter nummer tre fikk egen undervisning sammen med to andre med flytende engelsk most slutten av barneskolen. Det var et opplegg preget av at de ble tatt ut av timen og tilbrakte mye tid på biblioteket på egen hånd, men det fungerte bra. Læreren var interessert og vi brukte tildels egen litteratur. Hun er nå på ungdomsskolen og vi skal ha møte om engelskundervisningen snart – hun har fulgt vanlig undervisning på "svart" nivå men er frustrert og sier hun ikke har lært mer enn fem nye ord på et snaut år.

Problemet med å sette barn som snakker skikkelig engelsk inn i en vanlig klasse er at deres språkferdighet faktisk går ned. Årsakene kan være mange. En er, som nevnt, er at enkelte lærerne er så dårlige i engelsk selv at de ikke kan lære det bort. Yngstemann hadde i første klasse på barneskolen et naut av en lærer (en av disse problemlærerne som sendes mellom skoler som en varm potet og forårsaker mange foreldremøter) som insisterte på at det engelske ordet "cloudy" skal uttales "klådy". Vår datter kom gråtende hjem fordi læreren hadde snakket feil (og da raste hennes verden sammen.) Vi fortalte henne at hennes uttale var riktig, men læreren påsto da at hun snakket britisk engelsk og dermed hadde korrekt uttale. Eldstemann hadde mer flaks med lærere, som tok hennes korreksjoner med humør og selvtillit.

Hovedproblemet er imidlertid at engelsk er et språk med relativt få grammatiske regler, hvor det å snakke korrekt i stor grad er et spørsmål om språkfølelse (og staving rett og slett et spørsmål om å ha lest nok). Denne språkfølelsen er vanskelig å opparbeide i et tradisjonelt klasserom – f.eks. drives det for mye med oversettelser. En av våre døtre fikk beskjed om å oversette ordet "mean" til norsk. Det kan oversettes med "ond", "virkemiddel", "gjennomsnitt" og "mene" sånn med en gang – og hun valgte feil alternativ og fikk feil på oppgaven…

Elendig uttale og dårlig språkforråd er også et problem – mange engelsklærere snakker faktisk ikke godt engelsk. De har ofte et lite ordforråd og gjerne også en litt oppstyltet lærerskoleengelsk. Dette er en slags "Oxford-engelsk", men med sterk norsk aksent, og uten den flyt, klarhet og idiomatiske lekenhet denne sosiolekten krever hvis den skal høres naturlig ut. Engelsk er et språk som nærmest krever at man leker med det, et språk som gjenskaper seg selv (hvis du ønsker å lage nye ord, vær så god) og har svært presise formuleringer og mange nyanseringer. Det er vanskelig å få frem denne språkgleden og variasjonen, og jeg lurer på hvor mange engelsklærere som har den og klarer å formidle den i et så vanskelig læremiljø som et vanlig klasserom er.

Samtidig leser elever i dag massevis av engelsk på nettet, kommuniserer på et slags pidgin, ser filmer uten dubbing og hører på Harry Potter på lydbok. Det bør ikke være vanskelig å få til differensiert undervisning gitt så mye materiale å ta av.

Vanskeligheten kommer når elevene kan mer enn læreren – hvis læreren da griper til posisjonsautoritet kan det bli problemer, fordi andre elever gjennomskuer det. Men det er en situasjon lærere må venne seg til – ikke bare i språkfag, men i mange andre fag også. Diskusjonen om flinke barn og deres rettigheter (moralske, om ikke annet) er en indikasjon på at foreldre og etterhvert myndigheter vil forlange det beste for hvert enkelt barn. Lærerrollen må da omdefineres, nok en gang, og inkluderer muligheten for at noen av elevene vet mer enn en selv.

For meg selv, som foreleser, er ikke dette noe nytt: Når man underviser strategi og ledelse for forretningsledere må man alltid gå ut fra at det finnes folk blant publikum som kan mer om et enkelt case eller en bransje enn en selv. Da må man bruke logikk og argumentasjon, samt sørge for å få vedkommende inn som en ressurs heller enn en hindring for formidlingen. Det krever diplomati, selvtillit, gode kunnskaper og at man er klar over at uansett kommer man til å gå på trynet
en gang i mellom.

Med andre ord, at man er en skikkelig lærer.

Det feilorganiserte sykehus

Nok en kronikk i Aftenposten, denne gang med tittelen Det feilorganiserte sykehus.

Denne bygger på personlige erfaringer, og er nok det tekststykke av alt jeg noensinne har skrevet som har voldt meg mest hodebry og kanskje også engstelse. Mine hovedpoeng (og gitt at jeg bare har 7000 tegn i Aftenposten, konsentrerer jeg meg om det første) er at sykehus er feilorganisert, underkoordinert, og kunnskapsløse (i den forstand at for mange, særlig de delene som møter pasienten, vet hva de skal gjøre men ikke hvorfor.) Jeg bygger dette på observasjoner og dyrekjøpte personlige erfaringer, men også på organisasjonsteori. Sykehusledelse er kanskje det vanskeligste fag som finnes, og krever helt spesiell kunnskap og bakgrunn. Her regner jeg faktisk med en frisk debatt, og ser frem til den, om enn med noe mindre bastant forutinntatte meninger enn jeg ellers pleier å ha.

Men jammen var det godt å bli ferdig med denne. Og jeg har mye mer å si, så det kommer vel en lengre, mer akademisk artikkel etterhvert. Hvis jeg orker.

Det feilorganiserte sykehuset

Espen Andersen, 1.amanuensis Strategi, Handelshøyskolen BI

En maurtue består av svært enkle individer – maur – som sammen skaper en kompleks og avansert organisme. Et sykehus består av svært intelligente og motiverte individer – mennesker – som sammen skaper en organisasjon som til tider opptrer umenneskelig. Hvorfor?

Man skal være sterk for å være pasient på et norsk sykehus. Ikke bare må man argumentere for selv basale behov som mat eller smertestillende medisiner, men man kan møte personale og prosesser som ikke ser ut til noensinne å ha snakket sammen, langt mindre koordinert hva de holder på med.

Sykehus er preget av heroisk innsats fra enkeltpersoner: Leger, sykepleiere og administrativt personale som slåss med et system som viser monumental inkompetanse og total ufølsomhet overfor alminnelige menneskelige behov. Om man påpeker dette, får man høre om ressursmangel – men først i det siste har leger begynt å diskutere hva man faktisk gjør innenfor sykehusets fire vegger.

I sin søken etter effektivitet har helsevesenet sett til næringslivet. Dette kunne blitt bra, men dessverre har man ofte endt opp med snurrige og gammeldagse ledelsesmodeller, med effektivitetsbegreper fra 70- og 80-årene. Kort sagt forsøker man å industrialisere noe som ikke kan industrialiseres.

Rent organisasjonsteoretisk er ikke dette så vanskelig. Min kollega Øystein Fjeldstad deler bedrifter i tre typer (verdikonfigurasjoner): Vareproduserende (verdikjeder), problemløsende (verdiverksted) og formidlende (verdinettverk). [For mer om dette, se denne oversiktsartikkelen.]

Sykehus er verdiverksted, men organiseres ofte som verdikjeder.

Disse to bedriftstypene er dramatisk forskjellige. En verdikjede er en lineær prosess: Råvarer kommer inn, produkter blir produsert, og sendes ut. Dette er målbart og relativt ukomplisert.

Et verdiverksted identifiserer problemer og mobiliserer ressurser for å løse dem. Dette gjøres i en sirkulær prosess ved diagnose (hva er problemet?), behandling, og kontroll (er problemet løst?) Hvis man ikke løser problemet etter en runde, begynner man på nytt igjen, med større ressursinnsats.

En lege begynner enkelt (”ta to aspirin og ring meg i morgen”) for så å ta i bruk stadig kraftigere diagnoseverktøy (blodprøver, røntgen, eksplorativ kirurgi) og tilsvarende behandlinger. Man holder på til pasienten blir frisk eller dør, eller til det blir for dyrt å fortsette. Man vet ikke på forhånd hvor lang tid dette vil ta eller om man vil lykkes.

Et verdiverksted organisert som en verdikjede får problemer: Trafikkork, manglende koordinering, overspesialisering, og mistillit.

Trafikkork oppstår ved inntak (ventelister) og utskriving (korridorpasienter). Ventelister skyldes vanskeligheten med å stille en presis diagnose – på produksjonsspråk, at råvarene (dvs. pasientene) ikke er standardisert nok. Korridorpasienter skyldes at pasienten ikke er frisk nok – i produksjonsspråk, suksessraten i produksjonen er variabel, og det er ofte behov for etterbehandling. Mer kork oppstår fordi pasienter ofte har flere enn ett problem – og må da forholde seg til to eller flere produksjonslinjer samtidig.

Manglende koordinering skyldes underinvestering i koordinerende mekanismer, hovedsakelig fordi informasjonen som skal utveksles er komplisert. Verdikjeder kan samarbeide ved å utveksle kortfattet og presis informasjon (produktnummer, tid, sted og pris) mens verdiverksted må overføre massevis av upresis informasjon (”føler seg ikke bra”), som regel svært kontekstavhengig (informasjonen endrer betydning avhengig av annen informasjon).

Koordineringskostnader for et verdiverksted vokser eksponentielt med organisasjonens størrelse. Sykehus må enten være så små at man klarer seg med enkle systemer (mandagsmøter og telefoner), eller man må investere voldsomt i teknologi. Accenture – verdens største konsulentfirma og kanskje største verdiverksted – bruker 18% av sine bruttoinntekter på kunnskapsdelende og koordinerende teknologi. Det er mye mer enn noe sykehus bruker.

Overspesialisering skyldes både et ønske om å bli bedre (jo mer spesialisert, desto dypere forståelse) men også enkeltspesialistens behov for å begrense etterspørsel. Et verdiverksted må balansere spesialiseringsdybde (vite alt om litt) og problembredde (vite litt om alt.) Kundene kan ikke vite hvor god en ekspert er, men kan vurdere hvor godt ekspertene samarbeider om kundens individuelle problem. Er behandling gratis får man uendelig etterspørsel, med påfølgende overspesialisering. I en privatisert verden får man det motsatte problemet: Sykehus som vil løse alt.

Ikke rart alternativmedisinere snakker om holistiske metoder – de har ingen spesialiseringsdybde å tilby, og må dessuten ta betalt.

Mistillit oppstår i sykehus fordi det i en verdikjede, tradisjonelt, er forskjell på de som leder og de som utfører. I et sykehus tror administrasjonen den har ledelsen, mens legene tror de har makten. Begge sider er skjønt enige om at at skikkelige fagfolk driver ikke med ledelse – administrasjonen fordi de tror fagfolkene ikke kan, fagfolkene fordi de anser denslags som under deres verdighet.

Mistillit kan nå fantastiske høyder: Jeg er blitt fortalt at ved Ullevål installerte ledelsen for noen år siden fastskrudde sittebenker i korridorene, slik at legene ikke kunne ha korridorpasienter (som gjør seg dårlig på TV). Om natten skrudde en gruppe leger og annet personale benkene løs og stablet dem opp utenfor direktørens kontor.

Resultatet av alt dette er at det verste stedet å bli syk på, er et sykehus. En pasient jeg kjente falt ut av sengen (på sykehuset) og skadet øret. For å få undersøkt denne skaden, sendte avdelingen en rekvisisjon til en annen del av sykehuset – som så sendte innkalling hjem til pasienten. Vedkommende fikk time to måneder etter sin død.

Enkeltpersoner – leger og sykepleiere – kan stoppe slikt ved personlig å overstyre systemet. Dette krever imidlertid mye energi og autoritet, særlig fordi man kan komme til å bevege seg inn på en kollegas område – eller i alle fall ødelegge sine effektivitetsmål.

En ny modell
Sykehus er ikke industribedrifter, men problemløsende foretak, og de må organiseres deretter. Det viktigste enkeltelement her blir å få opp en faglig motvekt til spesialistene: En kader av senior leger og sykepleiere med breddeperspektiv og -kompetanse, som tar et helhetlig ansvar for pasienten fra inntak til utskriving, og som benytter spesialister etter behov, uten å slippe taket i den overordnede, generelle prosessen.

Generalistene må få makten, ansvaret – og prestisjen. Det må investeres i koordinering, så man kan gjøre to ting på en gang. Kunnskap må spres til alt sykehusperso
nale, slik at alle vet ikke bare hva de skal gjøre, men også hvorfor.

Det ligger i dag en mye større helsegevinst i å få delene av et sykehus til å spille sammen enn i å forbedre hver enkelt del.

I mellomtiden bør man som pasient sikre seg at man har oppegående og argumentative slektninger, som kan påta seg koordineringen av omsorgen for pasienten. For sykehuset er ikke i stand til å gjøre det.