Det underkoordinerte helsevesenet

Aftenposten melder om “triksing” i helsevesenet – sykehus prioriterer pasienter som truer med å benytte seg av sine rettigheter. Disse pasientene kan dra til et annet sykehus, eller til utlandet, og dette må bekostes av det sykeshuset som er ansvarlig for dem.

Det som forundrer meg er at noen er forundret over at dette skjer. Det finnes bare to måter å tilordne knappe ressurser på: Betaling eller kø. I begge tilfelle trenger man valuta. I et betalingssystem er det penger, i et køsystem er det tid og innflytelse. I betalingssystemet kommer man seg frem ved å betale mer eller påvirke prisen (f.eks. ved å danne kollektiver som kan forhandle på ens vegne). I et køsystem kommer man seg frem ved å forsøke å påvirke beslutningstakere til å endre prioriteringen, enten ved bruk av penger (bestikkelser), ved å få sin sak reklassifisert til noe med høyere prioritering, eller ved å forbruke så mye av beslutningstagerens tid (og dermed penger) at man blir oppfattet som kostbar og dermed slipper foran.

Sykehusledelsen er ansvarlige for budsjettene, men ikke den medisinske vurderingen. De har knappe ressurser, og ressursene blir enda knappere – en ond spiral – hvis ventelistegarantiene aktiveres og de må betale for pasientene på andre sykehus. Dermed er det rasjonelt å prioritere bevisste pasienter fremfor de som ikke klager eller ikke vet om sine rettigheter.

Min familie og jeg har selv vært i flere situasjoner der vår evne til å argumentere vår sak overfor sykehus og støtteapparat på vegne av eldre og yngre slektninger har ført til at vi har fått behandling vi har ønsket – ikke noe ulovlig, bare fortere og bedre enn vi hadde fått hvis vi ikke hadde sagt noe. Leger er påvirkbare som alle andre (særlig hvis du har stort nok medisinsk vokabular til å forstå hva de snakker om og tilgang til Internett). Saksbehandlere i NAV og andre steder har begrenset tid og kunnskap. Det skal ikke mye research til før du kan mer enn den lokale saksbehandleren, som må forholde seg til mange saker, ikke bare din. Evne til å formulere seg, skrive brev, holde tidsfrister og ikke gi seg blir belønnet.

I hvert tilfelle dette har skjedd, har jeg fått litt vondt i magen ved å tenke på de som ikke har kunnskaper og energi til å slåss mot medisinsk arroganse og byråkratisk ansvarspulverisering. Men når det gjelder ens egne, har man ikke noe valg, i hvert fall ikke et valg mange er villige til å ta.

Et betalingssystem er på en måte enklere, men etisk uforsvarlig. Men man må være klar over at et rent køsystem ikke automatisk skaper en etisk løsning – mennesker med ressurser vil alltid vinne over mennesker uten, medmindre vi gjør noe med den høyst naturlige mekanismen som får deg til å foretrekke egne barn fremfor andres.

Løsningen for norsk helsevesen – på lang sikt – ligger ikke i å fikle med insentivsystemer eller å skape enda flere detaljerte regler. Derimot vil det hjelpe å redusere transaksjonskostnadene – gjøre det enklere å koordinere, enklere å vite hvor man står, enklere å vite hva som er tilgjengelig av leger og behandlingsplasser og behandlinger.

Helse-Norge er idag et sammensurium av alderstegne systemer og elendig koordinering – akkurat som Norge har altfor mange kommuner, har man altfor mange medisinske enheter – fastleger, lokalsykehus, spesialsykehus, sykehusregioner – med inkompatible og kronglete systemer, der pasienten ikke får adgang. Forsøk å få tilsendt journalen din, så skal du se: I Norge får du en utskrift på papir, etter å ha mast i evigheter. Her i USA fikk jeg hele greia tilsendt pr. epost, så jeg kunne spare tid for timebestilling og lignende.

Norge, et bittelite land med 5 millioner innbyggere, burde klare seg med ett felles helsesystem, der leger og pasienter begge har adgang (selvfølgelig med forskjellig detaljeringsnivå og rettigheter) Inn mot dette systemet burde man lage grafiske fremstillinger som viser ens rettigheter og automatisk forteller deg at nå kan du søke behandling annensteds, for eksempel ved å krysse av for ønsket alternativ. Det er ingen grunn til at timebestilling skal være vanskeligere enn å booke en flybillett, ingen grunn til at man ikke skal kunne lese sin journal på nettet, ingen grunn til at man ikke skal kunne få eierskap – i praksis, ikke bare prinsipielt – til sine egne helsedata. Og det er ingen som helst grunn til at helsedata skal lagres her og der og overalt, i stedet for et sentralt og godt beskyttet – men samtidig tilgjengelig – sted.

Et slikt system vil ikke fjerne problemet med at ressurssterke personer kan skaffe seg fordeler overfor de med mindre tid, penger og kunnskaper. Men det kan sette dem på en mer like fot – og gi de som overvåker systemet et en bedre oversikt over hva som skjer med helseressursene.

I dag ligger det større helsegevinst i bedre koordinering og administrasjon av helsevesenet enn i utvikling av flere spesialbehandlinger. Men når kommer et gjennomkoordinert system – og hvem taler dets sak?

(Også publisert på min Aftenposten-blogg)

7 thoughts on “Det underkoordinerte helsevesenet

  1. Er det noe jeg har lært av norsk helsevesen, så er det at man må være sin egen lege og spesialist i stor grad.

    – Kompetanse om egen helse og sykdom gjør at man kan argumenter som en ren advokat. Innsikt i hva som prioriteres kan man faktisk lete seg fram til i evalueringsrapporter som Helse og Sosial Dept. publiserer.

    – Har man også innsikt i tenkemåten som leger er pålagt å bruke ligger det enda en fordel for oss som orker å lære mye

    – Å tro at problemet er bare rot og dårlig ledelse tror jeg er helt feil. Det er ingen la det skure mentalitet. Men derimot mange bivirkninger at at man har for stor tro på at alt kan kvantiseres.

    Det mest absurde man opplever som f.eks. kronisk syk revmatiker, er når de spør gjentatte ganger: «Er du sykemeldt». Svarer du ærlig nei her havner du automatisk på feil plass i køen. Et mer korrekt spørsmål burde være om man hemmes i hvergangen. Om man får sove? Eller om man blir presset over i andre oppgaver i en IA bedrift? Eller mister bonusen sin pga sin sviktende helse. Når man blir nedprioritert fordi man ikke påvirker NAV’s budsjetter, så forklarer det mye om hvorfor kronisk syke havner på uførtrygd tidlig.

    Fiktive Greg House sier alltid: «Alle lyver!» som sine pasienter. Det rigide system vi har i køen gjør at både pasienter og fastleger MÅ og BØR servere en nødløgn her og der for å ikke havne i en helt evig pasientkø.

    Og i bakgrunnen ligger det TRE generelle ting norsk helsevesen må ta inn over seg.

    1) «Det er dyrt å være fattig». Underinvestering i offentlig sektor koster dyrt. F.eks. satte Helseforetak Midt-Norge seg i stor gjeld under utbygging av finanskrisa. Nå gjør OUS det samme. DET KOMMER TIL Å GÅ UT OVER MENNESKER. New Public Management er farlig fordi rommet til å manipulere virkelighetens framtilling er meget stort. Nyansene er svært mange.

    2) «Hastverk er lastverk». Å tro at man klarer å modernisere norsk helsevesen med teknologi stemmer dessverre ikke. Andel teknologifrelste krever i stor grad at mange gjenstridige tar naturlig avgang. 58 års pakkene til Statoil hadde gjort underverker. (Men en av de viktigste pådriverne i miljøet jeg samarbeidet med var over 70 år. Han var et unntak!) I dag skal man både endre organisasjon, bygge nye bygg, endre ledelsen hele tiden. På toppen av dette så kommer det vanligvis ny regjerning ca. hvert 4 år.

    3) Teknologi er det eneste vi kan SPARE penger på. Men hele verden tror at man skal TJENE penger på teknologi. Teknologiutvikling gjøres mest i store selskaper, av den grådige typen. (F.eks. Gigantene inne farmasi, eller innen medisinsk avbildning.) Dermed forsvinner den opplagte innsparing som f.eks. instituttsektoren kunne bidra med om de hadde flere opplagte strategiske satsinger. Universitetenes grunnforskning ALENE var ikke det som f.eks. ga oss GSM. Eller 10-20 år ledelse på oljeteknologi.

  2. På tross av at det har vore teknisk gjennomførbart i mange år, så har enno ikkje sjukehusa i Oslo byrja å bruke internett til å utveksle pasientdata på alle felt. Politikarane og sjukehusa har sagt at dei ynskjer å gjere noko med det i dei siste 10-15 åra, men ingenting har skjedd. I dag, 2012, så er faktisk heile 40 årsverk sysselsatt til denne jobben på Oslo Universitetssykehus!

    «Fredag morgen fortalte Hege Gjessing, leder for Legeforeningen at det sammenslåtte Oslo universitetssykehus bruker 40 årsverk på å frakte bilder mellom de ulike sykehusene i OUS fordi IT-systemene ikke snakker sammen. »
    http://www.idg.no/computerworld/helse/article239934.ece

    Universitetssektoren har drege føtene etter seg i høve til open access og i å bruke meir effektive måtar å forske på. På tross av at det har vore ganske stor debatt om dette i eit par tiår så har veldig lite skjedd.

    Eg trur at det einaste som hjelper er å lage eit slags omvendt ansennitetssystem i samband med utvelgjing av leiarar og tildeling av forskingsmidler. Ein må ha ei absolutt grense på 45 år for direktørar og rektorar. Forskningsprosjekter med yngre forskarar som deltakarar må få forrang framføre eldre. Avgangspakker kunne utformast slik at folk på ta til takke med ei gunstig avtale som, lat oss seie, 55 åringar, eller stå i jobb til dårleg løn til dei er 70 før pensjonen vert betalt.

    Slik det er i dag så premierast alder med høgare løn, og røyndom vert sett på som noko positivt sjølv om det i stadig fleire samanhengar er ei ulempe. William Patry skreiv i opninga i den siste boka si at å avlære er ein av dei viktigaste aktivitetane han driv med. Diverre så vert folk som driv med sjølvgranskning ofte stempla som «spesielle», det skal ganske mykje til før slikt vert tolka som positivt. Det finst sjølvsagt 70 åringar som spelar dataspel og høyrer på rap, og folk som Amartya Sen og Joseph Stiglitz fylgjer som nærmar seg høvevis 80 og 70 år er folk som fylgjer med i tida betre enn 20-åringar, men denne typa er sjeldne. Eg meinar at alt tydar på at dei neste 100 åra så kjem radikale endringar å verte kvardagen i større og større grad. Dette er det berre dei yngre som greier å takle trur eg.

    Det er håplaust å tru at folk som ikkje lenger er i takt med si tid nokon gong skal kunne føre arbeidsplassen sin i takt med tida, det går berre ikkje. Dessverre sidan det er så mange eldre arbeidstakarar. Alternativet er å få inn mange unge frå andre land.

  3. Å bestille en flybillett på nett er lett, fordi det må være lett. Ellers får ikke flyselskapet passasjerer og går konk. Å bestille time hos fastlegen er litt vanskeligere, det krever gjerne en telefon, men om du er misfornøyd kan du også velge en annen fastlege, og den gamle tjener mindre. Sykehusene trenger ikke forholde seg til kunder på samme måte, pasientene kommer uansett. Dermed har de ikke samme incentivet til å effektivisere.

    Konklusjonen på dette er selvsagt at helsevesenet bør privatiseres slik at konkurransen tvinger sykehusene til å organisere seg riktig. Finansieringen bør være offentlig, fx en variant av det nederlandske systemet, men selve utførelsen privat.

    Men dette kan selvsagt ikke gjøres over natten. Det vil være en kompleks operasjon i et allerede reformtrett system, og liv vil gå tapt om det gjøres feil. Det vil også være behov for standarder som sikrer kommunikasjon mellom leger og mellom sykehusselskapene. Finnes det eksempler på at en slik kjempeomorganisering er gjennomført i et helsevesen – med godt resultat?

    • Eg har ikkje peiling på helseøkonomi, men eg veit at Arrow kom med ein artikkel i 1962 trur eg som starta heile faget helseøkonomi. Artikklen dreide seg om kvifor helsevesenet ikkje passa til å privatiserast på grunn av informasjonsproblemet. Eg vil tippe det meste som kan prøvast ut har vore prøvd i ein eller annan form, og så vidt eg veit så står det offentleg finansierte helsevesenet ganske bra når det gjeld kvalitet og effektivitet.

      I den siste tida så har eg lest på den siste boka til Yochai Benkler: «The Penguin and the Leviathan». For å seie det slik, 80-tals insentiv-system byggjing har ikke mykje empirisk støtte ifylgje Benkler, utruleg fascinerande bok! Om ein fem ti år så skal du sjå at samfunnet kjem til å organiserast etter langt meir sofistikerte prinsipper enn hovudsakeleg belønning og straff, det er berre eit tidsetterslep mellom forskning og samfunnsutvikling på ein 10-15 år… Kahneman si bok har jo starta nærmast ein revolusjon innan dei fleste samfunnsfaga no, så organisasjonsstudier kjem sikkert til å slå inn på nye spor etter desse nye tankane frå psykologien.

      • Enig i at kunnskapsorienterte bransjer ikke er enkle å presse ned budsjettene i. Dette gjelder både for umodne fagfelt som IT og felt som stadig endrer seg, som medisin.

        Man kan si at det er så enkelt som at alt annet enn stykkpris på inngrep, har en forretningsprosess som er vanskelig å kvalitetsikre. Allerede er fokus på stykkpris for høy. Forebyggende behandling vil ikke lønne seg overhodet på sikt.

        Bare se på hvor avhengige vi er av farmasi. Og hvor skadelig denne bransjen er blitt. (Vi kan jo ikke tvinge pivate selskaper til å velge en ulønnsom strategi.)

        – Oppdages stadig mye slurv og juks under testing av medikamenter
        – Å lage medikamenter som krever stadig nye doser er det bedriftene foretrekker.
        – Kur og vaksiner lønner seg ikke i seg selv for selskapene.
        – Bransjen er også for opptatt av å skape nye lønnsomme «diagnoser». F.eks. «Restless-Leg-Syndrome»

        Så kan man tenke på hvor ille det faktisk allerede er. Allerede i dag kan man finne ganske mange typer leger.
        – Virkelig hjelpsomme, forebyggende og balanserte leger: Vet når de skal være grundige og lete etter alvorlige skdommer. Kaster ikke bort tid på småsyke folk. Ser også verdien av å være brutalt ærlige mot folk med helt feil livsstil.

        – For snille leger: Skriver ut for mange resepter og henvisninger. Jukser sine pasienter fram i køen. Ser ikke problemet ved å være et avvik i et sårbart system.

        – Grådige og stressa leger: Er så opptatt av å få ting unna at de faktisk gjør en dårlig jobb nesten hele tiden. Man skal være både flink og forsiktig hos slike leger, om man er alvorlig syk.

        Korrupte leger:
        – «Trygderetts-leger»: Brukes av forsikring og NAV. Mest for å flytte diffuse diagnoser som ME, løsemiddelskade og nakkeskade over til psykiatrien.

        – «Trygdejuks-leger»: Leger som mot et vederlag kan gi deg diagnose og veiledning for trygdejuks. Også fint for straffedømte som plutselig blir så syke til å sone.

        – Moralist-leger: Slike som har en kjepphest eller en tro som overstyrer korrekt behandling av pasienter. Slike blir ofte ledere innen helsesektor. Verste de vet er fritt sykehusvalg. Motstand mot keisersnitt er nok større problem enn motstand mot stamcell-forskning og abort.

Kommenter

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google+-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google+ konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

w

Kobler til %s